今年政府工作报告提出，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，深化以公益性为导向的公立医院改革。
当前“三医”协同的梗阻在哪？在今年全国两会期间，全国政协委员、北京大学第一医院呼吸与危重症医学科教授王广发10日在一场全国政协医药卫生界别小组会后接受第一财经等媒体采访时认为，最根本的问题在于存在激励不尽相容，医疗注重公益性，医保注重兜底、可持续，而医药产业则关注利润和发展，从经济规律的角度来看，三者之间的矛盾仍待进一步解决。
记者注意到，在这场小组会议上，“临床和收费无法‘精准’合拍”，正是出席该界别会议的各地医院院长、科室主任和普通医生们的共同关切。
“合理的医疗服务定价才能引导医疗资源合理配置”
“我们要清醒地看到，医疗、医保和医药部门的壁垒仍然存在，医疗服务价格形成机制与临床实际医保支付之间仍然存在需要深入破解的难题。”全国政协委员、四川大学华西医院呼吸和共病研究院院长李为民在前述界别小组会上发言说。
李为民认为，“三医”间的壁垒主要体现在三个方面：一是部分项目定价低于实际成本。
他举例称，乳腺肿瘤切除术是一种乳腺癌保乳治疗方式，不仅需要切除肿瘤，还需要把患者乳房完整保留下来。此类手术通常需要三名医生和两名护士协助完成，手术时间通常为2到3小时。术中所需使用的组织钳、止血钳、持针器等器械不收费，消毒液、纱布、棉签等基本物耗也不收费。如果术中切缘送冰冻病理检查的结果显示为阳性，那么则需要补切后再送检，此时手术时间通常会再延长一个小时以上。但该术式目前收费仅为497元，不足以覆盖上述成本。
二是部分项目计价方式与临床实际需求不适应。例如在康复类项目中，运动功能训练项目一天收费不能超过100分钟，但100分钟的康复时长仅适合于单一病种且病情稳定的患者。对于疑难重症患者，例如对于偏瘫同时伴有骨折的患者，需针对他们的多种功能障碍开展跨学科、多系统的综合康复训练。所以，统一计费时长的限制无法满足临床实际需求，影响部分患者康复进程与效果。
三是按病种打包付费，对疑难重症、复杂合并症病例的覆盖不够精准，尽管国家医保局启动了特例单议这种特殊的调剂机制，但其落地不够便捷。
王广发持相近相近观点——在公立医院内部，目前面临的一大症结就在于医疗服务价格不合理。他进一步对记者解释说，医疗服务价格必须与价值相匹配，这是最基本的规律。如果定价机制合理且完备，则会引导内部资源合理配置。
但现实中往往存在一些矛盾的现象。“CMI（病例组合指数）值高但DRG(按病组付费)给付反而低了，DRG分组中给付金额多但其实手术技术难度、风险、医生体力消耗等并不高。”王广发说。
手术难度系数和CMI是公立医院绩效考核中的重要指标，以度量不同公立医院医疗技术水平和收治病例复杂程度等的差异，DRG则是住院医疗费用按病种打包预支付的主要方式。二者共同影响医院的医疗服务收入和医院运营效益。而目前，前述“医疗”与“医保”的激励政策间仍待进一步协同。
以前述李为民提及的乳腺保乳切除术为例，根据2023年修订版的“手术分级目录”，该术式在乳甲血管外科中为三级手术。另据国家卫健委《医疗机构手术分级管理办法》，三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术。
为推动多重医改目标间的协同，近年来，不少省份医保部门在推进按病种分值付费工作中，将CMI值作为定点医疗机构的加成指标之一，CMI值大于等于1时，会获得相应的百分点加成。
不过，CMI值本身的科学性和精细度仍待优化。以肿瘤治疗为例，李为民表示，化疗在四川的CMI系数大致为0.5，但对于处于肿瘤一期、二期和三期病人，化疗方案及医务人员所需付出的劳动力和技术难度迥异。另外，目前，放疗的CMI值显著高于化疗，后者又导致一些医院不太愿意收治化疗病人。但从临床需求而言，化疗和放疗都是肿瘤治疗中非常重要的组成部分，只有通过合理的导向才能让病人得到合理诊疗。
超适应证用药报销难
全国政协委员、广东省人民医院肿瘤医院院长周清在同场小组会上提到，当前，医生在做临床决策时，首先想到的是患者适合什么治疗，而脑袋中“跳出”的第二个问题往往就是“我的这个决策是否符合医保规定”“医保报销能否报销”。
周清认为，医保基金监管趋严的态势，可以有效规范医疗诊疗行为。但目前，确有一些合理的超适应证用药无法获得医保支付支持。
以部分高值耗材使用为例，全国政协委员、首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师、院长李海潮说，基于循证证据，卫健部门的诊疗指南可能允许某些病例超说明书使用该高值耗材，但医保部门在审核该病例时会严格遵循产品说明书的适应证范围，这使得临床医生在治疗时面临违规使用医保基金的风险。
李海潮认为，目前，医疗机构在一些情境下面临既要“合规又无据可依”的困境，尤其是在检查检验、高值耗材使用等关键领域，卫生行业主管部门的管理侧重于技术准入与医疗安全，而医保主管部门则侧重于基金支付的效率和合规性。
记者注意到，药品超适应证使用的医保报销问题已不止一次出现了全国两会的讨论中。去年8月国家卫健委曾在对全国人大代表提出的“合理调整超说明书用药报销范围”的建议内容作出答复称，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，符合药品法定适应证及医保支付范围的用药可由基本医疗保险基金支付。医保支付范围是根据药品法定说明书适应证，按照专家评审意见确定的。
“三医”协同的下一步
无论是医疗服务价格机制改革还是医保支付方式改革，直接影响的对象都是医生，而医保改革、公立医院绩效监测和医疗新技术、新药械发展的协同性，也会通过医生行为，最终影响医院运行效率和公立医院的公益性。
在李海潮看来，随着医疗、医药市场的变化，医保基金作为医疗服务经费的重要保障者，也在不断调整。目前医保基金正处于紧平衡状态，所以，接下来如何更加合理高效地使用医保基金就成为一个亟待解决的关键问题。
对于医保改革的下一步，李为民建议，每年开展医疗服务价格调整评估，简化调价程序，确保手术、护理、重症和中医等技术劳务项目价格“实至名归”。对于医疗收费价格与成本严重偏离的项目，医保需与医疗协同进行系统成本计算，充分体现医务人员的技术、风险、时间及知识劳动价值，精准匹配劳动价值，让技术值钱，让劳动有价。
而要科学、动态地调价机制切实落地，王广发告诉记者，价格应该体现医疗技术难度、风险和时间成本等。同样是手术，比如阑尾切除和胆囊切除的风险、技术差距都应该在价格上有所体现。这都需要深入的卫生经济学研究，测算不同区域的人力成本、医生培养成本等差异，避免全国“一刀切”。
在“三医”协同背景下，医保结算数据、公立医院信息系统数据以及公立医院“国考”数据等可以在医疗服务成本测算和价格形成机制方面发挥更大作用。王广发举例说，不同的科室间，看病的成本和时间消耗及风险有很大的差别。例如同样是内科门诊，主治医师50元收费的背后，不同学科看诊效率差异巨大，有的学科一小时看10个病人，有的只能看3-4个。如果有关部门能够充分挖掘前述“三医”数据，就能精准地测算各科室的真实成本，进而制定科学合理的医疗服务价格。
同时，医保支付方式同样需要优化。针对特例单议制度的落地及对同病种复杂病例的分组，李为民提出两点设想：其一，针对不同功能定位的医院，应确定不同特例单议比例，进一步明确纳入危重症、多器官衰竭、共病患者等支付范围，简化急危重症和新技术应用病例的特例单议申报审核流程；
其二，应细化危重症病例分组，将ICU、急诊抢救、复杂手术和老年多病共病从综合病种中独立出来，以提高支付水平，杜绝医院推诿复杂病人，形成敢收治、能收治、愿收治的闭环。
至于卫健主管部门，李为民认为，应该着力于优化医疗服务的计价方式，建议由卫健部门牵头细化疑难重症共病的临床路径，通过科学管理来规范医疗检查与诊疗行为，同时应科学厘定和优化CMI值。
事实上，DRG盈亏和医疗服务价格并不等于医生薪酬增减。然而，目前部分公立医院运营艰难，部分医院医生薪酬水平较大程度上取决于绩效收入，这就容易诱发“大处方”“大检查”行为。
“比较典型的亏损科室如儿科、传染科、ICU等。去年调整了一些儿科价格，但没有解决根本问题。其实还有些科室人才短缺更为明显，例如病理科。”王广发认为，在公益性的医疗行业，经济规律仍然起着重要作用。
在此背景下，王广发认为，公立医院公益性的体现是“完善筹资方式并落实政府补偿机制”。
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